Webbläsaren som du använder stöds inte av denna webbplats. Alla versioner av Internet Explorer stöds inte längre, av oss eller Microsoft (läs mer här: * https://www.microsoft.com/en-us/microsoft-365/windows/end-of-ie-support).

Var god och använd en modern webbläsare för att ta del av denna webbplats, som t.ex. nyaste versioner av Edge, Chrome, Firefox eller Safari osv.

Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar. Analys och lärdomar av anmälda ärenden

Författare

Summary, in English

I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns.

Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser.

Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen.

Hemsjukvården svarade för nästan en tredjedel av ärendena. Svårigheter att kunna arbeta ostört, dålig belysning och läkemedel som placeras olämpligt var bokomliggande orsaker.

Lokala åtgärder som rekommenderas är bl a att begränsa tillgången till koncentrerade elektrolyter, speciellt kalium, och att upphandla för säkerhet.

Nationellt behövs samarbete mellan läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna, vilket minskar risken för fel.

Erfarenheter från händelseanalyser och lex Maria-ärenden ska hanteras lokalt men bör också aggregeras på nationell nivå för att dra lärdom och för effektiva motåtgärder.

Publiceringsår

2011

Språk

Svenska

Sidor

923-927

Publikation/Tidskrift/Serie

Läkartidningen

Volym

108

Issue

16-17

Dokumenttyp

Artikel i tidskrift

Förlag

Swedish Medical Association

Ämne

  • Production Engineering, Human Work Science and Ergonomics

Nyckelord

  • patient safety
  • mistakes in drug handling
  • concentrated sodium and potassium electrolytes

Status

Published

ISBN/ISSN/Övrigt

  • ISSN: 0023-7205