Psykodynamisk korttidsterapi : En intensivstudie av samspel, förändring och utfall
Författare
Summary, in Swedish
Popular Abstract in Swedish
Psykoterapi betraktas idag som en etablerad behandlingsform för människor med psykiska problem. Under senare hälften av 1900-talet växte intresset för alternativa behandlingsformer inom vårdsektorn, och en ansenlig mängd psykoterapeutiska metoder utvecklades. Under denna period tog även psykoterapiforskningen fart, med syfte att undersöka vilken betydelse olika behandlingsformer har för att hjälpa klienter med psykiskt lidande (utfallsforskning), samt att undersöka och förstå de mekanismer och processer som är verksamma i en psykoterapi (processforskning). Det finns idag omfattande kunskap till stöd för psykoterapi som behandlingsmetod. Utfallet av en terapi är dock beroende av flera faktorer som är viktiga att identifiera för att öka förståelsen för psykoterapins möjligheter och begränsningar. Sålunda är kunskapen fortfarande otillräcklig om hur olika egenskaper hos terapeuten påverkar utfallet av en terapi samt vad i den terapeutiska processen som bidrar till klientens förbättring. Det finns ett stort antal studier som visar att den terapeutiska relationen och samarbetet mellan klient och terapeut har stor betydelse för terapiutfallet. Begreppet ”allians” eller ”terapeutisk bindning” har använts för att beteckna det terapeutiska samarbetet. Trots att begreppet är väl förankrat i den psykodynamiska traditionen finns ingen enhetlig definition, och ytterligare belysning – teoretisk såväl som empirisk – behövs för att fördjupa vetandet om fenomenet. Generellt gäller för psykoterapiforskningen frågan om i vilken utsträckning resultat från den empiriska forskningen kan appliceras på den kliniska verkligheten. I ”forskningsterapier”, där terapeuterna arbetar utifrån speciella terapimanualer med homogena klientgrupper med liknande symtombild, är förutsättningarna andra än de som gäller i de terapier som bedrivs av ”vanliga” terapeuter i det kliniska sammanhanget. En angelägen uppgift för forskningen är således att undersöka om de slutsatser som baserats på ”forskningsterapier” även gäller i den kliniska praktiken. Övergripande syfte med föreliggande avhandling är att undersöka effekten av psykodynamiskt orienterad psykoterapi samt att närgranska samspel (allians) och förändring för att öka förståelsen för kurativa faktorer i psykoterapi. Avhandlingen baseras på en naturalistisk studie utan kontrollgrupp. Studien omfattade 22 terapier, genomförda av lika många terapeuter verksamma inom privat och offentlig verksamhet. Det handlar om korttidsterapier ad modum Malans. Antalet sessioner var på förhand fastställt till 20. Med uppföljning kom studien att sträcka sig över fem år. För att bedöma terapiutfall användes Malans metod. Individuella utfallsmått tillämpas, vilket innebär att varje individ bedöms utifrån sina egna förutsättningar, och all förändring är individuellt baserad och således inte relaterad till ett generellt mått på hälsa. Det ingick i studien att terapeuterna fick kontinuerlig handledning och att handledaren skattade terapeuternas kompetens utifrån på förhand fastställda kriterier. Klientgruppen var jämt fördelad med avseende på kön, civilstånd, utbildning och yrkestillhörighet. Drygt hälften av klienterna hade tidigare haft kontakt med läkare, psykiater eller psykolog, och några av dem medicinerade. Av samtliga klienter hade drygt hälften besvärats av sina problem under ett till flera år innan terapin startade. I avhandlingen ingår fem delarbeten där tre rapporter (2, 3, 5) baseras på ovannämnda studie. Två rapporter (1 och 4) utgör litteraturöversikter: den första rapporten är en genomgång av forskning om psykoterapiutfall; den andra en granskning och härledning av begreppet allians. Till den första översikten (rapport 1) gjordes litteratursökningar utifrån aktuella databaser. Sökord som användes var bl a psychotherapy outcome, psychoanalytic and psychodynamic psychotherapy, brief psychotherapy, interpersonal psychotherapy, individual psychotherapy, psychotherapy research. Vid den andra litteraturöversikten (rapport 4) var tillvägagångssättet detsamma, med tillägg av sökord som process and outcome, therapeutic alliance, working alliance. Urvalet till översiktena är styrt av vad som bedömdes som relevanta teorier och relevant forskning som publicerats i välrenomerade böcker och tidskrifter. Ambitionen var största möjliga bredd hos presenterad forskning – utan att för den skull göra anspråk på att ge en heltäckande bild av forskningen inom fältet. I det första delarbetet (rapport 1) gjordes en genomgång av den empiriska forskningen med avseende på psykoterapins effekt i förhållande till olika klient- och terapeutvariabler. Generellt visar forskningen att psykoterapi ger positiv effekt, samt att vissa klient- och terapeutvariabler som ålder, utbildning och socialgruppstillhörighet förefaller sakna betydelse för terapins utfall. Däremot visade genomgången att det finns en tendens mot att kvinnliga terapeuter uppnår bättre resultat än manliga. Andra ”objektiva” egenskaper hos terapeuten, som erfarenhet och utbildning/träning förefaller inte påverka utfallet i någon nämnvärd utsträckning. Forskningen har visat att terapier kan ge olika resultat, trots att terapeuterna i terapier med klienter med likartad problematik använde gemensam terapimanual, hade samma träning och fick likvärdig handledning. Detta tyder på att det finns andra faktorer som är viktiga för terapins utfall, t ex terapeuten som person. I det andra delarbetet (rapport 2) undersöktes dels giltigheten hos i rapport 1 redovisad forskning i ett kliniskt sammanhang, dels om terapeutens kompetens, skattad av handledare, hänger samman med terapins utfall. Resultaten i studien var i stort i linje med ovan redovisade fynd inom forskningen. Vidare framkom att terapiutfallet var positivt relaterat till terapeutens ”skicklighet” som den skattades av handledaren efter handledningen. I det tredje delarbetet (rapport 3) jämfördes två terapier med terapeuter bedömda som olika ”skickliga” med avseende på den terapeutiska interaktionen, insatt i ett affektteoretiskt sammanhang. Två ”typfall” användes – en terapi med en ”skicklig” terapeut (högsta skattning) och en med en terapeut skattad som ”mindre skicklig” (lägsta skattning). I studien användes utskrifter av hela terapier. För analysen av det affektiva samspelet användes CCRT-metoden (Core Conflictual Relationship Theme) i kombination med den av Weiss & Sampson utvecklade plan-diagnos metoden. Resultaten i studien visade att ett betydande inslag i terapeutens kompetens handlar om hans/hennes lyhördhet för den affektiva kommunikationen, dvs förmågan att identifiera klientens affektiva budskap och med affektiv resonans svara an på klienten. En förändring av klientens sätt att förhålla sig till sin omvärld (klientens relationsmönster) hängde samman med hur terapeuten bemötte klienten. I terapin med den ”mindre skickliga” terapeuten, gällde att klienten i slutet av terapin förväntade sig omvärlden som mer kritisk och attackerande än i början. Detta torde hänga samman med att terapeuten i det stora hela inte klarade av att vederlägga klientens negativa förväntningar på den andre/a. I stället fanns en tendens att terapeuten bekräftade och därmed förstärkte klientens farhågor om en kritisk och kontrollerande omvärld. I terapin med den ”skickliga” terapeuten var förhållandet det omvända. Hos klienten fanns i högre grad i slutet jämfört med i början av terapin en tilltro till en förstående, tillgänglig och hjälpsam omvärld. Klientens önskan om en nära och hjälpande relation hade tillfredsställts – en positiv affektiv kommunikation hade utvecklats och stärkts under terapin, vilket verkar ha bidragit till klientens förändring. I delarbete fyra (rapport 4) var syftet att med referens i befintlig forskning härleda begreppet allians och med en affektteoretisk ansats försöka besvara frågan: Vad betyder allians? Genomgången visade att uppfattningen om allians håller på att förändras: från en primärt rationell och statisk egenskap hos klienten till en känslomässig, ömsesidig och föränderlig aspekt av den terapeutiska relationen mellan klient och terapeut. Genomgången avslutades med ett förslag om att se allians som i grunden ett affektivt utbyte mellan klient och terapeut. Denna teoretiska ansats har referens i Silvan Tomkins härledning av människans affektsystem. I det sista delarbetet (rapport 5) formulerades med utgångspunkt från tidigare studier av en klients problem, terapiutfall och terapiprocess hypoteser om hur klienten skulle te sig i de projektiva testen PORT (Percept-genetic Object-relation Test) och DMT (Defense Mechanism Test) i början, efter och vid uppföljningen av terapin. I stort verifierades hypoteserna att klienten i början av terapin skulle visa tecken på negativa emotioner, interpersonella konflikter och primitiva försvar; och att han efter och vid uppföljningen skulle visa färre tecken på negativa emotioner och konflikter samt mer utvecklade försvar. Att klientens förändring även manifesterades på en omedveten/förmedveten nivå, tyder på att förändringen hos klienten kan tolkas i strukturella termer. I en systematisk genomgång av den audiobandade och utskrivna terapin identifierades två teman med tydliga genomslag i terapin: det ena gällde klientens akuta sexuella frustration (i förhållande till sambon); det andra, betecknat som ”hund och katt”, var förknippat med klientens problem kring beroende-oberoende. Klientens uttryck och bearbetning av teman i terapin avspeglades i de perceptgenetiska serierna. Resultaten i studien talar för de perceptgenetiska metodernas användbarhet för att beskriva effekten av och förloppet i psykodynamisk behandling. Med utgångspunkt från data demonstrerar studien dels multipla kriterier på förändring, dels konvergent och diskriminant validitet. I avhandlingen framkommer att psykodynamisk terapi med framgång kan användas i ett vardagligt kliniskt sammanhang och att det även är möjligt att med korttidsterapi åstadkomma strukturella förändringar hos klienter – det senare demonstrerat med de perceptgenetiska metoderna PORT och DMT. Vidare framkom att den affektiva kommunikationen mellan klient och terapeut är av utomordentlig betydelse för klientens förändring och terapins utfall. Terapeutens förmåga att affektivt svara an på klienten ger förutsättningar för att skapa ett samspel (allians) med kurativ verkan. Allians är ett fenomen som existerar i alla slag av terapier och utgör på så sätt en gemensam kärna i terapi som behandlingsmetod. I avhandlingen presenteras en teoretisk ansats och utgångspunkt för att beskriva fenomenet allians i affektteoretiska termer, vilket erbjuder en möjlighet till fördjupad förståelse för hur emotionella och kognitiva processer samverkar i den terapeutiska processen. Att använda det affektteoretiska perspektivet för att beskriva det terapeutiska samspelet kan bidra till att öppna en arena som medger möjligheter till dialog om olika terapiformers användbarhet för olika sammanhang. Ytterst handlar det om att erbjuda den enskilde klienten de terapeutiska förutsättningar som bäst tillgodoser hans/hennes möjligheter till förändring. En sådan dialog torde även gagna utveckling mot gränsöverskridande i utbildning och träning av terapeuter.
Psykoterapi betraktas idag som en etablerad behandlingsform för människor med psykiska problem. Under senare hälften av 1900-talet växte intresset för alternativa behandlingsformer inom vårdsektorn, och en ansenlig mängd psykoterapeutiska metoder utvecklades. Under denna period tog även psykoterapiforskningen fart, med syfte att undersöka vilken betydelse olika behandlingsformer har för att hjälpa klienter med psykiskt lidande (utfallsforskning), samt att undersöka och förstå de mekanismer och processer som är verksamma i en psykoterapi (processforskning). Det finns idag omfattande kunskap till stöd för psykoterapi som behandlingsmetod. Utfallet av en terapi är dock beroende av flera faktorer som är viktiga att identifiera för att öka förståelsen för psykoterapins möjligheter och begränsningar. Sålunda är kunskapen fortfarande otillräcklig om hur olika egenskaper hos terapeuten påverkar utfallet av en terapi samt vad i den terapeutiska processen som bidrar till klientens förbättring. Det finns ett stort antal studier som visar att den terapeutiska relationen och samarbetet mellan klient och terapeut har stor betydelse för terapiutfallet. Begreppet ”allians” eller ”terapeutisk bindning” har använts för att beteckna det terapeutiska samarbetet. Trots att begreppet är väl förankrat i den psykodynamiska traditionen finns ingen enhetlig definition, och ytterligare belysning – teoretisk såväl som empirisk – behövs för att fördjupa vetandet om fenomenet. Generellt gäller för psykoterapiforskningen frågan om i vilken utsträckning resultat från den empiriska forskningen kan appliceras på den kliniska verkligheten. I ”forskningsterapier”, där terapeuterna arbetar utifrån speciella terapimanualer med homogena klientgrupper med liknande symtombild, är förutsättningarna andra än de som gäller i de terapier som bedrivs av ”vanliga” terapeuter i det kliniska sammanhanget. En angelägen uppgift för forskningen är således att undersöka om de slutsatser som baserats på ”forskningsterapier” även gäller i den kliniska praktiken. Övergripande syfte med föreliggande avhandling är att undersöka effekten av psykodynamiskt orienterad psykoterapi samt att närgranska samspel (allians) och förändring för att öka förståelsen för kurativa faktorer i psykoterapi. Avhandlingen baseras på en naturalistisk studie utan kontrollgrupp. Studien omfattade 22 terapier, genomförda av lika många terapeuter verksamma inom privat och offentlig verksamhet. Det handlar om korttidsterapier ad modum Malans. Antalet sessioner var på förhand fastställt till 20. Med uppföljning kom studien att sträcka sig över fem år. För att bedöma terapiutfall användes Malans metod. Individuella utfallsmått tillämpas, vilket innebär att varje individ bedöms utifrån sina egna förutsättningar, och all förändring är individuellt baserad och således inte relaterad till ett generellt mått på hälsa. Det ingick i studien att terapeuterna fick kontinuerlig handledning och att handledaren skattade terapeuternas kompetens utifrån på förhand fastställda kriterier. Klientgruppen var jämt fördelad med avseende på kön, civilstånd, utbildning och yrkestillhörighet. Drygt hälften av klienterna hade tidigare haft kontakt med läkare, psykiater eller psykolog, och några av dem medicinerade. Av samtliga klienter hade drygt hälften besvärats av sina problem under ett till flera år innan terapin startade. I avhandlingen ingår fem delarbeten där tre rapporter (2, 3, 5) baseras på ovannämnda studie. Två rapporter (1 och 4) utgör litteraturöversikter: den första rapporten är en genomgång av forskning om psykoterapiutfall; den andra en granskning och härledning av begreppet allians. Till den första översikten (rapport 1) gjordes litteratursökningar utifrån aktuella databaser. Sökord som användes var bl a psychotherapy outcome, psychoanalytic and psychodynamic psychotherapy, brief psychotherapy, interpersonal psychotherapy, individual psychotherapy, psychotherapy research. Vid den andra litteraturöversikten (rapport 4) var tillvägagångssättet detsamma, med tillägg av sökord som process and outcome, therapeutic alliance, working alliance. Urvalet till översiktena är styrt av vad som bedömdes som relevanta teorier och relevant forskning som publicerats i välrenomerade böcker och tidskrifter. Ambitionen var största möjliga bredd hos presenterad forskning – utan att för den skull göra anspråk på att ge en heltäckande bild av forskningen inom fältet. I det första delarbetet (rapport 1) gjordes en genomgång av den empiriska forskningen med avseende på psykoterapins effekt i förhållande till olika klient- och terapeutvariabler. Generellt visar forskningen att psykoterapi ger positiv effekt, samt att vissa klient- och terapeutvariabler som ålder, utbildning och socialgruppstillhörighet förefaller sakna betydelse för terapins utfall. Däremot visade genomgången att det finns en tendens mot att kvinnliga terapeuter uppnår bättre resultat än manliga. Andra ”objektiva” egenskaper hos terapeuten, som erfarenhet och utbildning/träning förefaller inte påverka utfallet i någon nämnvärd utsträckning. Forskningen har visat att terapier kan ge olika resultat, trots att terapeuterna i terapier med klienter med likartad problematik använde gemensam terapimanual, hade samma träning och fick likvärdig handledning. Detta tyder på att det finns andra faktorer som är viktiga för terapins utfall, t ex terapeuten som person. I det andra delarbetet (rapport 2) undersöktes dels giltigheten hos i rapport 1 redovisad forskning i ett kliniskt sammanhang, dels om terapeutens kompetens, skattad av handledare, hänger samman med terapins utfall. Resultaten i studien var i stort i linje med ovan redovisade fynd inom forskningen. Vidare framkom att terapiutfallet var positivt relaterat till terapeutens ”skicklighet” som den skattades av handledaren efter handledningen. I det tredje delarbetet (rapport 3) jämfördes två terapier med terapeuter bedömda som olika ”skickliga” med avseende på den terapeutiska interaktionen, insatt i ett affektteoretiskt sammanhang. Två ”typfall” användes – en terapi med en ”skicklig” terapeut (högsta skattning) och en med en terapeut skattad som ”mindre skicklig” (lägsta skattning). I studien användes utskrifter av hela terapier. För analysen av det affektiva samspelet användes CCRT-metoden (Core Conflictual Relationship Theme) i kombination med den av Weiss & Sampson utvecklade plan-diagnos metoden. Resultaten i studien visade att ett betydande inslag i terapeutens kompetens handlar om hans/hennes lyhördhet för den affektiva kommunikationen, dvs förmågan att identifiera klientens affektiva budskap och med affektiv resonans svara an på klienten. En förändring av klientens sätt att förhålla sig till sin omvärld (klientens relationsmönster) hängde samman med hur terapeuten bemötte klienten. I terapin med den ”mindre skickliga” terapeuten, gällde att klienten i slutet av terapin förväntade sig omvärlden som mer kritisk och attackerande än i början. Detta torde hänga samman med att terapeuten i det stora hela inte klarade av att vederlägga klientens negativa förväntningar på den andre/a. I stället fanns en tendens att terapeuten bekräftade och därmed förstärkte klientens farhågor om en kritisk och kontrollerande omvärld. I terapin med den ”skickliga” terapeuten var förhållandet det omvända. Hos klienten fanns i högre grad i slutet jämfört med i början av terapin en tilltro till en förstående, tillgänglig och hjälpsam omvärld. Klientens önskan om en nära och hjälpande relation hade tillfredsställts – en positiv affektiv kommunikation hade utvecklats och stärkts under terapin, vilket verkar ha bidragit till klientens förändring. I delarbete fyra (rapport 4) var syftet att med referens i befintlig forskning härleda begreppet allians och med en affektteoretisk ansats försöka besvara frågan: Vad betyder allians? Genomgången visade att uppfattningen om allians håller på att förändras: från en primärt rationell och statisk egenskap hos klienten till en känslomässig, ömsesidig och föränderlig aspekt av den terapeutiska relationen mellan klient och terapeut. Genomgången avslutades med ett förslag om att se allians som i grunden ett affektivt utbyte mellan klient och terapeut. Denna teoretiska ansats har referens i Silvan Tomkins härledning av människans affektsystem. I det sista delarbetet (rapport 5) formulerades med utgångspunkt från tidigare studier av en klients problem, terapiutfall och terapiprocess hypoteser om hur klienten skulle te sig i de projektiva testen PORT (Percept-genetic Object-relation Test) och DMT (Defense Mechanism Test) i början, efter och vid uppföljningen av terapin. I stort verifierades hypoteserna att klienten i början av terapin skulle visa tecken på negativa emotioner, interpersonella konflikter och primitiva försvar; och att han efter och vid uppföljningen skulle visa färre tecken på negativa emotioner och konflikter samt mer utvecklade försvar. Att klientens förändring även manifesterades på en omedveten/förmedveten nivå, tyder på att förändringen hos klienten kan tolkas i strukturella termer. I en systematisk genomgång av den audiobandade och utskrivna terapin identifierades två teman med tydliga genomslag i terapin: det ena gällde klientens akuta sexuella frustration (i förhållande till sambon); det andra, betecknat som ”hund och katt”, var förknippat med klientens problem kring beroende-oberoende. Klientens uttryck och bearbetning av teman i terapin avspeglades i de perceptgenetiska serierna. Resultaten i studien talar för de perceptgenetiska metodernas användbarhet för att beskriva effekten av och förloppet i psykodynamisk behandling. Med utgångspunkt från data demonstrerar studien dels multipla kriterier på förändring, dels konvergent och diskriminant validitet. I avhandlingen framkommer att psykodynamisk terapi med framgång kan användas i ett vardagligt kliniskt sammanhang och att det även är möjligt att med korttidsterapi åstadkomma strukturella förändringar hos klienter – det senare demonstrerat med de perceptgenetiska metoderna PORT och DMT. Vidare framkom att den affektiva kommunikationen mellan klient och terapeut är av utomordentlig betydelse för klientens förändring och terapins utfall. Terapeutens förmåga att affektivt svara an på klienten ger förutsättningar för att skapa ett samspel (allians) med kurativ verkan. Allians är ett fenomen som existerar i alla slag av terapier och utgör på så sätt en gemensam kärna i terapi som behandlingsmetod. I avhandlingen presenteras en teoretisk ansats och utgångspunkt för att beskriva fenomenet allians i affektteoretiska termer, vilket erbjuder en möjlighet till fördjupad förståelse för hur emotionella och kognitiva processer samverkar i den terapeutiska processen. Att använda det affektteoretiska perspektivet för att beskriva det terapeutiska samspelet kan bidra till att öppna en arena som medger möjligheter till dialog om olika terapiformers användbarhet för olika sammanhang. Ytterst handlar det om att erbjuda den enskilde klienten de terapeutiska förutsättningar som bäst tillgodoser hans/hennes möjligheter till förändring. En sådan dialog torde även gagna utveckling mot gränsöverskridande i utbildning och träning av terapeuter.
Avdelning/ar
Publiceringsår
2002
Språk
Svenska
Dokumenttyp
Doktorsavhandling
Förlag
Department of Psychology, Lund University
Ämne
- Psychology
Nyckelord
- PORT
- perceptgenetic tests
- structural change
- affective communication
- therapeutic alliance
- outcome
- Psychodynamic short-term psychotherapy
- process
- DMT
- Psychiatry
- clinical psychology
- psychosomatics
- Psykiatri
- klinisk psykologi
- psykosomatik
Status
Published
Handledare
- [unknown] [unknown]
ISBN/ISSN/Övrigt
- ISBN: 91-628-5378-3
- ISRN-LUSADG/SAPS--02/1114--SE
Försvarsdatum
25 oktober 2002
Försvarstid
14:00
Försvarsplats
Palaestra Lund university
Opponent
- Rolf Holmqvist (Docent)