Meny

Javascript verkar inte påslaget? - Vissa delar av Lunds universitets webbplats fungerar inte optimalt utan javascript, kontrollera din webbläsares inställningar.
Du är här

När patientsäkerheten brister

Hälso- och sjukvården ska enligt lag anmäla allvarliga vårdskador eller risker för allvarliga vårdskador till en tillsynsmyndighet som ska genomföra en oberoende utredning. Målsättningen är att öka säkerheten för patienterna och förebygga att samma fel sker igen. Jonas Wrigstad, doktorand vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus, har i sitt avhandlingsarbete studerat vad som händer när patientsäkerheten brister.

Jonas Wrigstad visar i sitt avhandlingsarbete att dagens rapporteringssystem för avvikelser arbetar enligt gällande lagstiftning och följer de rutiner som har bestämts. Dock tycks systemet ha en inbyggd förförståelse för hur vårdskador uppstår. Dessutom sker ingen spridning av kunskapen efter utredningen mellan kliniker och sjukhus utan de genomförda åtgärderna blir specifik kunskap för den enskilda kliniken, ofta kopplad till de individer och chefer som arbetade på kliniken vid tidpunkten för händelsen.

– De modeller och verktyg som man använder innebär att man letar efter orsaker till händelsen som ligger nära i tid och rum till det inträffade. Därför blir åtgärderna ofta att man skapar ett lokalt PM kring hur det ska fungera och lägger sedan ansvaret på den enskilda individen att följa detta. Det är också mycket sällan utredningen ställer sig frågande till om det är rimligt att individen i sin yrkesroll ska åläggas ytterligare ansvar ovanpå allt annat ansvar, säger Jonas Wrigstad.

Jonas Wrigstad
Jonas Wrigstad, Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus. Foto: Katarina Ehrenborg

I en av avhandlingens delstudier granskades i detalj utredningarna av ett dödsfall som skett i samband med att en patient skulle flyttas från en avdelning till en annan. Samtliga utredningar kom fram till att orsakerna låg i mycket nära anslutning till där händelsen inträffade, både i tid och rum.

 – I detta fall kom man fram till att bristerna låg i kompetens och kommunikation mellan personal när en patient flyttas från en avdelning till en annan. Det kan dock ifrågasättas om det är rimligt att kräva att personalen ska ha den kompetens som utredningarna föreslår som åtgärder. Ingen utredning ställde frågan varför patienten ska flyttas överhuvudtaget, vilket är den enskilt största risken i detta scenario. Systemet där patienter vårdas på fel avdelning i förhållande till sin diagnos ifrågasattes inte, säger Jonas Wrigstad och fortsätter;

– Det finns mycket forskning kring utredning av olyckor och flera andra modeller och verktyg att använda än dem vi har inom hälso- och sjukvården. Genom att lyfta kunskapsnivån om olyckor och varför de sker skulle vi kunna komma mycket längre i att förbättra säkerheten för patienter. Som exempel kan nämnas NASAs utredningar av de olyckor som drabbat rymdfärjorna. Istället för att, som i ett exempel, stanna vid att det var den enskilde mekanikerns misstag att inte dra åt bultarna kopplas händelsen till den pressande situation som rymdkapplöpningen skapade där man inom NASA normaliserade genvägar och började tulla på det säkerhetstänk som tidigare präglat rymdforskningen.

Katarina Eherenborg


 

Kategorier

Avhandling och disputation Jonas Wrigstad

Länk till avhandlingen The inside of a paradigm. An expedition through an incident reporting system

Jonas Wrigstad disputerar vid Lunds universitet den 2 februari, kl. 13.00 i Aula Nedre, LUX byggnad C, Helgonavägen 3 Lund.

 

 

Senaste nyheter

2018-11-16
Student nominerad till årets Augustpris
Student nominerad till årets Augustpris
2018-11-15
Forskare inom medicin fälls för oredlighet
Forskare inom medicin fälls för oredlighet
2018-11-15
Presidentbesöket: Mattarella talade inför fullsatt aula
Presidentbesöket: Mattarella talade inför fullsatt aula
2018-11-15
Berättelser med inneboende kraft
Berättelser med inneboende kraft
2018-11-15
Konferens om Under strecket som kunskapsförmedlare
Konferens om Under strecket som kunskapsförmedlare

Intresserad av forskning och samhälle? Prenumerera på Apropå!

I nyhetsbrevet Apropå varvas senaste nytt från Lunds universitet med kommentarer till aktuella samhällshändelser från några av våra 4800 forskare.

Box 117, 221 00 LUND
Telefon 046-222 00 00 (växel)
Telefax 046-222 47 20
lu [at] lu [dot] se

Fakturaadress: Box 188, 221 00 LUND
Organisationsnummer: 202100-3211
Om webbplatsen